Цезаровото сечение - свързано със значително по-високата заболеваемост при децата

Цезаровото сечение - свързано със значително по-високата заболеваемост при децата

Връзката между начина на раждане и последващата детска патология е много важна

Тази статия е превод със съкращения от Cesarean versus Vaginal Delivery: Long term infant outcomes and the Hygiene Hypothesis , публикувана през юни 2011 г. в сайта на Националния център за биотехнологична информация на САЩ, който развива науката и здравето чрез предоставяне на достъп до биомедицинска и геномна информация.

Josef Neu, MD^a,b,a,b and Jona Rushing, MD^c,c

Цезаровото сечение е необходим метод в съвременното акушерство, но процедурата нарушава първата бактериална колонизация в организма на бебето. По-доброто разбиране на тази ранна колонизация, върху която оказват влияние и такъв фактор, като кърменето, може да доведе до вземане на необходимите медицински мерки за създаване на здравословна бактериална колонизация. Причинно-следствената връзка между цезаровото сечение, нарушението на микробиотата и повечето детски заболявания е очевидна......

ВЪВЕДЕНИЕ

В САЩ случаите на раждане с цезарово сечение (ЦС) са се увеличили с 48% от 1996 г., достигайки нивото от 31,8% през 2007 г. ¹ Тази тенденция се наблюдава в много страни по света, като страната с най-голямото население на Земята, Китай, приближава нивото от 50%² , а в някои частни клиники в Бразилия броят на случаите достига 80% ³. Значителен брой ЦС се извършват поради акушерски показания, но някои от тях се извършват просто по желание на майката, като при тях съществуват определени рискове за детето. Добре известните рискове включват потискане на дишането при новородените поради използването на обща упойка, увреждане на плода по време на хистеротомията и/или раждането, повишен риск от респираторни нарушения даже при спазване на термина, както и усложнения по време на кърмене. Освен увеличаващата се тенденция за ЦС, наблюдава се и епидемия от автоимунни заболявания, например диабет тип 1, болестта на Крон, множествена склероза, алергични заболявания, например астма, алергичен ринит и атопичен дерматит⁴^,⁵. Тези заболявания се срещат по-често в по-богатите западни, индустриализирани държави. Появиха се няколко теории, според които този феномен се дължи на въздействията на околната среда. Според „теорията за хигиената” например, прекалено чистата среда, особено през ранно детство, може да допринесе за развитието на няколко детски заболявания. За първи път тя е предложена от Страчан, който е забелязал обратна зависимост между сенната хрема и броя на по-големите братя и сестри. ⁶ След това други учени са разширили тази теория от алергиите до такива автоимунни заболявания като диабет тип 1. ⁵ В настоящата статия ще разгледаме дали увеличаването на случаите на раждане с ЦС също е свързано с това.

Взаимодействието между развиващата се микробиална екология в стомашно-чревния тракт и мукозната имунна система играе важна роля за взаимоотношението между ЦС и възникването на някои от тези заболявания. Червата имат висока имунореактивност, тъй като те имат най-голяма повърхност в цялото тяло, която се излага на въздействието на околната среда и особено на голям брой луминални микроби и антигени, затова би било логично да се предположи, че взаимодействието на червата с околната среда по време на ранното развитие на имунната система може да е свързано с тези заболявания. Интересно е, че един от факторите е свързан с ранното развитие на чревната микробиота, развиващата се имунна система и ранното влияние на секциото за разлика от нормалното раждане (НР) върху този феномен. Имунната система преминава през голямо развитие по време на най-ранното детство, което е тясно свързано с микробите, населяващи чревния тракт.⁷^-⁹ Предполага се, че различната степен на първоначално излагане зависи от различните начини на раждане (НР или ЦС). Микробите, които се заселват в червата по време на ЦС или НР могат да доведат до промени в дългосрочната колонизация и последващата промяна в развитието на имунната система (Фиг. 1). В настоящата статия ние ще представим информация за човешката микробиота, връзката й с развитието на имунната система, връзката на начина на раждане с колонизацията на червата при бебетата, развитието на имунната система и последващите детски алергии, астма и автоимунни заболявания.

ЧОВЕШКА МИКРОБИОТА

Човешкият организъм се състои от около 100 трилиона клетки, като в червата има около десет пъти повече микроорганизми. ¹⁰^-¹² Изчислено е, че в чревната флора има около 100 пъти повече гени отколкото в човешкия геном.¹³ Метаболитната активност на тези бактерии наподобява тази на орган, затова някои сравняват чревните бактерии със „забравен” орган. ¹² Микроорганизмите изпълняват много полезни функции, например ферментация на неизползваните енергийни субстрати, трениране на имунната система, предотвратяване на растежа на вредните патогенни бактерии, регулиране на развитието на червата и производство на витамини (например биотин и витамин К). ¹⁴ Интересът относно възможността за използване на чревната микробиота за терапевтични цели и подобряване на здравословното състояние се изразява в популярността на про- и пребиотиците, и дори такива на пръв поглед езотерични терапии, като човешка фекална трансплантация. ¹⁵

...............................................

ЧРЕВНА МИКРОЕКОЛОГИЯ НА ПЛОДА И НОВОРОДЕНИТЕ

В съвременната литература се твърди, че стомашно-чревният тракт на нормалния плод е стерилен. По време на раждането и веднага след него бактериите на майката и околната среда са заселват в червата на новороденото. Очевидно е, че излагането на въздействието на тези бактерии при раждането зависи от начина на раждане.

....................................

ФУНКЦИИ НА ЧРЕВНАТА МИКРОБИОТА

Подробният преглед на функциите на чревната микробиота е извън обсега на настоящата статия, но бихме искали да обърнем специално внимание върху имунологичните функции, поради тяхното значение за развитието на имунната система и възможната патогенеза на няколко известни алергични и автоимунни заболявания. Чревните бактерии играят ключова роля в подпомагането на ранното развитие на имунната система на чревната лигавица, както по отношение на физическите й компоненти и функции, така и по отношение на по-нататъшното й функциониране в живота. Бактериите стимулират лимфоидната тъкан, свързана с лигавицата на червата, за производство на антитела за патогените. Имунната система разпознава и се бори с вредните бактерии, но не унищожава полезните видове. Тази толерантност се развива през ранното детство и понякога се нарича „хипотеза за старите приятели”. ²³. Тази хипотеза е обобщение на хипотезата за хигиената, в която се твърди, че микроорганизмите, които са еволюирали заедно с човека играят важна роля за развитието на имунната система, като микроорганизмите и гостоприемникът се развиват в съвместна зависимост. Тези микроорганизми се влияят в голяма степен от съвременните промени в околната среда, възпалителните процеси, неподходящата диета, затлъстяването, психологическият стрес, недостигът на витамин D, интоксикацията на организма (диоксини) и раждането с цезарово сечение. Диапазонът на хроничните възпалителни нарушения е по-голям, отколкото по принцип се предполага и включва алергии, автоимунни заболявания, възпалителни заболявания на червата, както и съдови болести, някои видове рак, депресия/безпокойство и може би дори невродегенеративни нарушения и диабет тип 2.

.....................................

НОРМАЛНО РАЖДАНЕ ИЛИ ЦЕЗАРОВО СЕЧЕНИЕ

По време на нормалното раждане контактът с вагиналната и чревната флора на майката е важен източник за началото на колонизацията при бебето. По време на цезарово сечение няма директен контакт и бактериите от околната среда, които не са дошли от майката, играят важна роля за чревната колонизация при бебето.³¹ Според някои автори, съставът на първата човешка микробиота може да има дългосрочен ефект върху червата на кърмените бебета.

.............................

Въпреки това, има все повече доказателства, че чревните бактерии играят важна роля за постнаталното развитие на имунната система.³⁰ Следователно, ако чревната флора се развива по различен начин в зависимост от начина на раждане, постнаталното развитие на имунната система също може да е различно. Наличните епидемиологични данни сочат, че атопичните заболявания възникват по-често при бебетата, родени чрез секцио, отколкото при такива, родени по нормален начин.³⁴^-³⁷ Поради тази причина, съставът на ентеричната микробиота веднага след раждането е изключително важен фактор за постигане и поддържане на доброто здравословно състояние през следващите години от живот.

..............................

Въпреки че има увеличаващ се брой доказателства, че чревната микробиота играе важна роля за постнаталното развитие на имунната система, тези механизми все още не са разбрани добре. Маламици-Пъчнър и др.³⁸ са открили, че само нормалното раждане спомага за производството на различни цитокини, участващи в неонаталния имунитет. Холстрьом и др. ³⁹ е открил връзка между цезаровото сечение, нарушената чревна колонизация и възможната поява на некротизиращ ентероколит (NEC) при недоносените бебета. Макар че епидемиологичните проучвания показват, че цезаровото сечение повишава риска от алергични заболявания през по-късното детство, влошаващите фактори също могат да изиграят междинна роля. Резултатите от няколко изследвания показват, че цезаровото сечение води до забавяне на началото на лактацията.⁴⁰^,⁴¹ Следователно, много бебета родени чрез секцио също страдат от липсата на ранно кърмене като стимулатор на физиологичната чревна флора. Както нефизиологичното начало на колонизацията, така и липсата на ранно кърмене чрез забавяне на лактацията могат да доведат до тези дълготрайни ефекти.

................................................

Ражданията със секцио стават все по-чести, затова бебетата не са изложени на въздействието на тези микроби при раждането си. Различните начини на раждане са свързани с различията в чревната микробиота при бебетата.³¹^,³²^,⁴³^,⁴⁴ Първоначалните колонии могат да изпълняват ролята на директен източник на защитни или патогенни бактерии през първите години от живота.

Резултатите от друго скорошно изследване⁴⁵ предлагат подробен преглед на ранните етапи на колонизацията на организма от страна на микробите. Бебетата, родени по нормален начин, са колонизирани предимно от лактобацили, а бебетата, родени чрез цезарово сечение са колонизирани от комбинация от потенциално патогенни бактерии, които обикновено се срещат по кожата и в болниците, например стафилококи и ацинетобактер, което показва, че бебетата, родени чрез секцио, са колонизирани от кожна флора, за разлика от традиционните вагинални бактерии.

Ефектът от начина на раждане върху развитието на детските болести е започнал да се изследва съвсем наскоро. Ефектът изглежда най-значителен при имунообусловените заболявания. Цезаровото сечение е свързано със значително по-високата заболеваемост от астма, особено при момичетата, и алергичен ринит, но не атопичен дерматит.⁴⁶ Това повишаване е още по-очевидно, като се вземат предвид факторите, свързани с цезаровото сечение. Рискът от астма е по-висок с 60% при жените, подложени на повторно цезарово сечение без изтичане на водите, в сравнение с бебетата с изтичане на водите и/или раждане преди цезарово сечение.⁴⁶

...............................

Бебетата, родени чрез цезарово сечение, е много по-вероятно да се разболеят от целиакия и да бъдат хоспитализирани при гастроентерит.⁴⁷

................................

През последните десетилетия заболеваемостта от захарен диабет тип 1 рязко се е повишила заедно с покачващия се брой раждания със секцио.⁴⁹ Резултатите от мета-анализ показват, че заболеваемостта със захарен диабет тип 1 при бебетата, родени с цезарово сечение е с 19% по-висока. ⁵⁰

....................................

ИЗВОДИ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ

.....................................

Очевидно е, че бебето, родено след 8-сантиметрово разкритие и дълго раждане, е изложено на много по-различна микробиална среда, в сравнение с бебето, родено чрез цезарово сечение по искане на майката преди изтичането на водите. Наивно е да се мисли, че плодът е изложен на въздействието на микробите само при преминаването на главата през вагиналния отвор към перинеума и да се игнорира постоянният контакт с вагиналната флора след изтичането на водите.

...............................

Ролята на антенаталните и интранаталните антибиотици също трябва да се вземе предвид. Според стандартното медицинско обслужване, антибиотиците трябва да се приемат преди цезаровото сечение, както и от майките с преждевременно раждане и/или преждевременно изтичане на водите. Като се вземе предвид всичко това, влиянието на антенаталните антибиотици е значително.

..............................

Връзката между начина на раждане и последващата детска патология е много важна. Тя придобива още по-голямо значение, тъй като желанието на майките да се подложат на първично цезарово сечение се покачва, а случаите на нормално раждане след секцио спадат. Тази нова информация за разликите в колонизацията в зависимост от различните начини на раждане извеждат хипотезата за хигиената до съвсем ново ниво.

Библиография:

1. Hamilton BE, Martin JA, Ventura SJ. Births: Preliminary Data for 2007. National Vital Statistics Reports. 2009; 57 (12):1–21. [ PubMed ]

2. Lumbiganon P, Laopaiboon M, Gülmezoglu M, et al. Method of delivery and pregnancy outcomes in Asia: the WHO global survey on maternal and perinatal health 2007—08. The Lancet. 2010; 375 (9713):490–9. [ PubMed ]

3. Rebelo F, da Rocha CM, Cortes TR, et al. High cesarean prevalence in a national population-based study in Brazil: the role of private practice. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89 (7):903–8. [ PubMed ]

4. Okada H, Kuhn C, Feillet H, et al. The 'hygiene hypothesis' for autoimmune and allergic diseases: an update. Clin Exp Immunol. 2010; 160 (1):1–9. [ PMC free article ] [ PubMed ]

5. Bach JF. The effect of infections on susceptibility to autoimmune and allergic diseases. N Engl J Med. 2002; 347 (12):911–20. [ PubMed ]

6. Strachan DP. Hay fever, hygiene, and household size. BMJ. 1989; 299 (6710):1259–60. [ PMC free article ] [ PubMed ]

7. Caicedo RA, Schanler RJ, Li N, Neu J. The developing intestinal ecosystem: implications for the neonate. Pediatr Res. 2005; 58 (4):625–8. [ PubMed ]

8. Rautava S, Walker WA. Commensal bacteria and epithelial cross talk in the developing intestine. Curr Gastroenterol Rep. 2007; 9 (5):385–92. [ PMC free article ] [ PubMed ]

9. Eberl G, Lochner M. The development of intestinal lymphoid tissues at the interface of self and microbiota. Mucosal Immunol. 2009; 2 (6):478–85. [ PubMed ]

10. Sears CL. A dynamic partnership: celebrating our gut flora. Anaerobe. 2005; 11 (5):247–51. [ PubMed ]

11. Steinhoff U. Who controls the crowd? New findings and old questions about the intestinal microflora. Immunol Lett. 2006; 99 (1):12–6. [ PubMed ]

12. O'Hara AM, Shanahan F. The gut flora as a forgotten organ. EMBO Rep. 2006; 7 (7):688–93. [ PMC free article ] [ PubMed ]

13. Qin J, Li R, Raes J, et al. A human gut microbial gene catalogue established by metagenomic sequencing. Nature. 2010; 464 (7285):59–65. [ PMC free article ] [ PubMed ]

14. Guarner F, Malagelada JR. Gut flora in health and disease. Lancet. 2003; 361 (9356):512–9. [ PubMed ]

15. Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, et al. Changes in the composition of the human fecal microbiome after bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile-associated diarrhea. J Clin Gastroenterol. 2010; 44 (5):354–60. [ PubMed ]

16. Dethlefsen L, McFall-Ngai M, Relman DA. An ecological and evolutionary perspective on human-microbe mutualism and disease. Nature. 2007; 449 (7164):811–8. [ PubMed ]

17. Group NHW, Peterson J, Garges S, et al. The NIH Human Microbiome Project. Genome Res. 2009; 19 (12):2317–23. [ PMC free article ] [ PubMed ]

18. Mshvildadze M, Neu J, Schuster J, et al. Intestinal microbial ecology in premature infants assessed with non-culture-based techniques. J Pediatr. 2010; 156 (1):20–5. [ PMC free article ] [ PubMed ]

19. Goldenberg RL, Culhane JF, Iams JD, et al. Epidemiology and causes of preterm birth. Lancet. 2008; 371 (9606):75–84. [ PubMed ]

20. DiGiulio DB, Romero R, Amogan HP, et al. Microbial prevalence, diversity and abundance in amniotic fluid during preterm labor: a molecular and culture-based investigation. PLoS One. 2008; 3 (8):e3056. [ PMC free article ] [ PubMed ]

21. Palmer C, Bik EM, Digiulio DB, et al. Development of the Human Infant Intestinal Microbiota. PLoS Biol. 2007; 5 (7):e177. [ PMC free article ] [ PubMed ]

22. Magne F, Abély M, Boyer F, et al. Low species diversity and high interindividual variability in faeces of preterm infants as revealed by sequences of 16S rRNA genes and PCR-temporal temperature gradient gel electrophoresis profiles. FEMS Microbiol Ecol. 2006; 57 (1):128–38. [ PubMed ]

23. Rook GA. 99th Dahlem conference on infection, inflammation and chronic inflammatory disorders: darwinian medicine and the 'hygiene' or 'old friends' hypothesis. Clin Exp Immunol. 2010; 160 (1):70–90. [ PMC free article ] [ PubMed ]

24. Neish AS. Microbes in gastrointestinal health and disease. Gastroenterology. 2009; 136 (1):65–80. [ PMC free article ] [ PubMed ]

25. Round JL, O'Connell RM, Mazmanian SK. Coordination of tolerogenic immune responses by the commensal microbiota. J Autoimmun. 2010; 34 (3):J220–5. [ PMC free article ] [ PubMed ]

26. Cotten CM, Taylor S, Stoll B, et al. Prolonged duration of initial empirical antibiotic treatment is associated with increased rates of necrotizing enterocolitis and death for extremely low birth weight infants. Pediatrics. 2009; 123 (1):58–66. [ PMC free article ] [ PubMed ]

27. Wang Y, Hoenig JD, Malin KJ, et al. 16S rRNA gene-based analysis of fecal microbiota from preterm infants with and without necrotizing enterocolitis. ISME J. 2009; 3 (8):944–54. [ PMC free article ] [ PubMed ]

28. Dimmitt RA, Staley EM, Chuang G, et al. Role of Postnatal Acquisition of the Intestinal Microbiome in the Early Development of Immune Function. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 [ PMC free article ] [ PubMed ]

29. Round JL, Mazmanian SK. Inducible Foxp3+ regulatory T-cell development by a commensal bacterium of the intestinal microbiota. Proc Natl Acad Sci US A. 2010; 107 (21):12204–9. [ PMC free article ] [ PubMed ]

30. Björkstén B. Effects of intestinal microflora and the environment on the development of asthma and allergy. Springer Semin Immunopathol. 2004; 25 (3-4):257–70. [ PubMed ]

31. Biasucci G, Benenati B, Morelli L, et al. Cesarean delivery may affect the early biodiversity of intestinal bacteria. J Nutr. 2008; 138 (9):1796S–800S. [ PubMed ]

32. Grönlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, et al. Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 1999; 28 (1):19–25. [ PubMed ]

33. Salminen S, Gibson GR, McCartney AL, et al. Influence of mode of delivery on gut microbiota composition in seven year old children. Gut. 2004; 53 (9):1388–9. [ PMC free article ] [ PubMed ]

34. Negele K, Heinrich J, Borte M, et al. Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life. Pediatr Allergy Immunol. 2004; 15 (1):48–54. [ PubMed ]

35. Debley JS, Smith JM, Redding GJ, et al. Childhood asthma hospitalization risk after cesarean delivery in former term and premature infants. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005; 94 (2):228–33. [ PubMed ]

36. Laubereau B, Filipiak-Pittroff B, von Berg A, et al. Caesarean section and gastrointestinal symptoms, atopic dermatitis, and sensitisation during the first year of life. Arch Dis Child. 2004; 89 (11):993–7. [ PMC free article ] [ PubMed ]

37. Eggesbø M, Botten G, Stigum H, et al. Is delivery by cesarean section a risk factor for food allergy? J Allergy Clin Immunol. 2003; 112 (2):420–6. [ PubMed ]

38. Malamitsi-Puchner A, Protonotariou E, Boutsikou T, et al. The influence of the mode of delivery on circulating cytokine concentrations in the perinatal period. Early Hum Dev. 2005; 81 (4):387–92. [ PubMed ]

39. Hällström M, Eerola E, Vuento R, et al. Effects of mode of delivery and necrotising enterocolitis on the intestinal microflora in preterm infants. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004; 23 (6):463–70. [ PubMed ]

40. Dewey KG, Nommsen-Rivers LA, Heinig MJ, et al. Risk factors for suboptimal infant breastfeeding behavior, delayed onset of lactation, and excess neonatal weight loss. Pediatrics. 2003; 112 (3Pt1):607–19. [ PubMed ]

41. Evans KC, Evans RG, Royal R, et al. Effect of caesarean section on breast milk transfer to the normal term newborn over the first week of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003; 88 (5):F380–2. [ PMC free article ] [ PubMed ]

42. Mold JE, Michaëlsson J, Burt TD, et al. Maternal alloantigens promote the development of tolerogenic fetal regulatory T cells in utero. Science. 2008; 322 (5907):1562–5. [ PMC free article ] [ PubMed ]

43. Mackie RI, Sghir A, Gaskins HR. Developmental microbial ecology of the neonatal gastrointestinal tract. Am J Clin Nutr. 1999; 69 (5):1035S–45S. [ PubMed ]

44. Penders J, Thijs C, Vink C, et al. Factors influencing the composition of the intestinal microbiota in early infancy. Pediatrics. 2006; 118 (2):511–2. [ PubMed ]

45. Dominguez-Bello MG, Costello EK, Contreras M, et al. Delivery mode shapes the acquisition and structure of the initial microbiota across multiple body habitats in newborns. Proc Natl Acad Sci US A. 2010; 107 (26):11971–5. [ PMC free article ] [ PubMed ]

46. Renz-Polster H, David MR, Buist AS, et al. Caesarean section delivery and the risk of allergic disorders in childhood. Clin Exp Allergy. 2005; 35 (11):1466–72. [ PubMed ]

47. Decker E, Engelmann G, Findeisen A, et al. Cesarean delivery is associated with celiac disease but not inflammatory bowel disease in children. Pediatrics. 2010; 125 (6):e1433–40. [ PubMed ]

48. Sonntag B, Stolze B, Heinecke A, et al. Preterm birth but not mode of delivery is associated with an increased risk of developing inflammatory bowel disease later in life. Inflamm Bowel Dis. 2007; 13 (11):1385–90. [ PubMed ]

49. Onkamo P, Vaananen S, Karvonen M, et al. Worldwide increase in incidence of Type I diabetes--the analysis of the data on published incidence trends. Diabetologia. 1999; 42 (12):1395–403. [

« назад