Синдром на обструктивна сънна апнея

Синдромът на обструктивна сънна апнея/хипопнея (сънна апнея - СА), e заболяване от групата на т.нар. нарушения на дишането по време на сън (англ. Sleep disordered breathing). СА се манифестира излкючително и само по време на сън.

Понятието “нарушения на дишането по време на сън”, всъщност включва редица състояния, при които в резултат на различни причини, съществува дисфункция, най-вече в областта на горните дихателни пътища, водеща до различна степен на асфиксия и последваща хипоксия. Нарушенията в дишането по време на сън са от обикновеното хъркане, като най-лека и най-често срещана форма, до най-тежката - т.нар. obesity-hypoventilation syndrome (преди известен като синдром на Pickwick), който е свързан с висока смъртност.

 

Епидемиология и рискови фактори

СА е доста често срещано, но за съжаление малко познато на лекарите заболяване. Честотата му е около 5%, като данните в различните проучвания варират.

Както всяко заболяване и СА има своите особености – по-често се среща при мъжете, отколкото при жените, като след менопаузата честотата на заболяването при жените нараства значително. Средната възраст, в която се манифестира СА е 45-50 години. Значително по-често е при хора с наднормено тегло.

Редица други фактори допринасят за развитието на СА – раса, фамилна обремененост, хормонални промени, анатомични аномалии в оро-фациалната област, както и не на последно място - поведенческите рискови фактори като тютюнопушене и особено употребата на алкохол и хипнотици, които значително влошават СА.

Клинична картина

Клиничната картина варира от обикновено хъркане, до тежко изразена симптоматика под формата на апнеични паузи, придружени от вторично засягане на сърдечно-съдовата система.

Най-общо казано основните симптоми са: хъркане, различно изразена дневна сънливост с чести заспивания през деня, често ставане по малка нужда през нощта, събуждане сутрин с пресъхнала уста и гърло, натрупване на тегло, изразени в различна степен паметови и поведенчески нарушения.

Хъркането - може да бъде изразено в различна степен. Най-често то е налице дълго време (обикновено години), преди другата клинична симптоматика, но не при всички индивиди с хъркане се развива СА.

Хъркането се засилва с течение на времето при пациентите със СА и при такива в напреднала фаза на СА, то е доста драматично най-вече за околните, тъй като между апнеичните паузи дихателните усилия, които са съпроводени от хъркане, са изключително големи.

Друг важен симптом е дневната сънливост. Тя обикновено е първият субективен симптом, който прави впечатление на пациентите. Дневната сънливост се дължи преди всичко на нарушената архитектоника на съня, тъй като всяко едно провдишване, което следва след апнеичната пауза, е свързано с пробуждане – т.нар. араузъл (arousal). Араузълите са един вид защитна реакция на организма, който се бори с хипоксемията и хипоксията, които възникват в следствие на апнеичните паузи.

След апнеична или хипопнеична пауза в различна степен се понижава сатурацията на кръвта с кислород, оттам и неговото парциално налягане. Това се регистрира от хемо- и барорецепторите, които подават сигнал до дихателните центрове в продълговатия мозък, предизвикващи нарастващи дихателни усилия, с цел да се превъзмогне настъпилата обструкция в горните дихателни пътища.

Най-често пациентите не осъзнават тези пробуждания, тъй като те са кратки, но пък са многобройни (средно 50-60 и повече на час). Това води до един некачествен, повърхностен, неободряващ и неосвежаващ сън, с тежък дефицит на дълбоките стадии на съня. Организмът се опитва да навакса натрупания сънен дефицит по всяко възможно време на деня, като най-често това става по време на извършване на някаква монотонна дейност – гледане на телевизия, работа с компютър, при шофиране, което може да се окаже животозастрашаващо.

Типично за дневната сънливост при пациентите е, че заспиват много бързо и един сън от 15-20 мин. ги освежава за няколко часа напред. Вечер заспиването е лесно, някои болни се събуждат многократно през нощта със сърцебиене и чувство на недостиг на въздух, сутрин обикновено се пробуждат лесно, но се чувстват недоспали и неободрени.

Никтурия – ставането по малка нужда през нощта е друг, много характерен симптом на СА. Повечето пациенти от мъжки пол, особено тези около 50-годишна възраст, смятат, че имат „проблеми с простата” и поради това стават често през нощта по малка нужда.

Предполага се, че т.нар. “проблеми с простата” при такива болни не се дължат толкова на някаква патология на простатната жлеза, а на това, че дълбоките дихателни екскурзии, които са налице след апнеичните паузи, чисто механично притискат сърцето, и в частност дясното предсърдие, което води до отделянето на образуващия се там атриален натриуретичен фактор, който впоследствие стимулира диурезата. Средно пациентите стават по 2-3 пъти през нощта по малка нужда.

Никтурията се среща при по-напредналите СА и често младите пациенти може да нямат такива оплаквания. В рамките на антихипертензивната терапия често се предписват диуретици на пациентите, това може да бъде подвеждащо за лекаря относно произхода на никтурията.

Пресъхналата уста и гърло са чест симптом, който се дължи на факта, че пациентите дишат предимно през устата, за да поемат по-голям обем въздух, когато дишат между апнеичните паузи. Друга причина е пониженият тонус на мускулатурата, вследствие на което мандибулата е ретрахирана.

Натрупването на телесно тегло при пациенти със СА се проявява в различна степен. Неговата патогенеза не е все още напълно изяснена. Смята се, че вследствие на хроничната хипоксия и хипоксемия, която съпровожда СА, се развива дисметаболитен синдром, който води до натрупване на мастна тъкан, независимо от количеството консумирана храна. Обикновено пациентите съобщават за покачване за сравнително кратко време на няколко (5-6) килограма. След започване на лечение пациентите съобщават за редукция на телесното тегло, която при някои е доста изразена. Категорична пряка връзка между наднорменото тегло и СА няма, тъй като не малко болни с нормално или леко повишено тегло, страдат от доста тежка СА. Наднорменото тегло може да бъде спомагащ фактор за възникването и/или допълнително да влоши СА, тъй като натрупването на мастни отлагания в орофаринкса стеснява горните дихателни пътища и това води до задълбочаване на апнеичните и хипопнеичните паузи.

Паметови и поведенчески нарушения - нарушенията на паметта, на фона на другата симптоматика, правят по-малко впечатление на пациентите, а и лекарите се осведомяват рядко за тях при снемането на анамнезата. Мозъкът страда най-много от хроничната хипоксия, като най-честата дисфункция е нарушението на концентрацията и краткосрочната памет. Пациентите са недоспали, неосвежени и неободрени от нощния сън и през деня са по-разразнителни и с лошо настроение.

Усложнения, свързани със синдрома на обструктивната сънна апнея/хипопнея - те са множество и са повод за пациента да потърси лекарска помощ. Най-често те са свързани със сърдечно-съдовата система. Артериалната хипертония съпровожда СА в около 40% процента от случаите.

Факторите, на които се дължи това, са разнообразни: хроничната хипоксия и хиперкапния водят до повишаване на симпатикотонията – отначало по време на сън, а после и в будно състояние. Араузълите, които се получават в края на апнеичните паузи, водят до повишаване на кръвното налягане.

Артериалната хипертония е честа причина пациентите със СА да се консултират с различни лекари, които назначават антихипертензивни схеми на лечение, обикновено без особен терапевтичен ефект. Миокардът е изключително чувствителен към хипоксията и СА може да доведе до развитието на исхемична болест на сърцето, ритъмни нарушения и не на последно място до остър коронарен инцидент и инфаркт на миокарда.

Описаната патология на сърдечно-съдовата система се среща многократно по-често при болни със СА. Според различните проучвания рискът от исхемични атаки или исхемични мозъчни инсулти при болни със СА е около 4 пъти по-голям.

Хъркането само по себе си, без апнеи се счита, че не е рисков фактор за възникването на инсулт. Обикновено има повишената честота на гастро-езофагеален рефлукс при болни със СА. По-горе споменатият дисметаболитен синдром може да доведе и до влошаване на глюкозния толеранс.

Сексуалните дисфункции – понижено либидо и импотентност при мъжете са част от обичайната симптоматика на СА, които обаче се пренебрегват от лекарите при снемане на анамнезата.

Диагностика и лечение

Полисомнографското изследване на съня е най-точният метод за установяване на нарушение на дишането по време на сън. То включва регистрация на мускулния тонус, следене на дихателните усилия, дихателния поток и сатурацията – респираторна част на полисомнографията. То дава най-реална и цялостна картина на това, което се случва по време на сън. За по-голямо удобство може да се използва съкратен вариант на полисомнографията, който регистрира само дишането по време на сън - дихателна (респираторна) полиграфия.

Полисомнографската диагностика дава различни величини и индекси, като най-важният от тях е т.нар. апнея/хипопнея индекс (АХИ), който представлява броя на всички регистрирани апнеични и хипопнеични паузи в целия запис, разделени на един час. Получената величина е една доста точна и корелираща до голяма степен с тежестта на заболяването, като дава представа за това, колко пъти в един час дишането на пациента спира (апнея) или е неефективно (хипопнея). В различните източници стойностите на АХИ са между 5-15/час за леки СА, средно тежките СА са със стойности около 30/час, тежките са над 50/час, което означава колко пъти в един час те не дишат ефективно. Полисомнографски, освен АХИ, се отчитат и нивото на десатурация, което следва след всяка апнеична пауза, вариациите на пулсовата честота, позицията на тялото.

Лечението на СА е както консервативно, така и в някои случаи хирургично. Най-ефективно е лечението с т.нар. СРАР-апарати (СРАР – continuous positive airway pressure), чийто ефект е на принципа на осигуряване на постоянен въздушен поток през горните дихателни пътища, като предотвратява техния колапс и възникването на обструкция, което е в основата на патофизиологията на апнеите. Това води в голяма степен до възстановяване на качеството на съня и до прекъсване на порочния кръг на дневна сънливост и некачествен сън през нощта, който се образува при СА. Позитивното налягане, което подават апаратите, варира обикновено между 4-20 см. воден стълб.

Ясно е, че СА е заболяване с многофакторна етиология, което сериозно може да влоши качеството на живот и да има сериозни последици върху човешкия организъм.